Leden inschrijfformulier

Naam: (*)
Invalid Input
Adres: (*)
Invalid Input
Postcode / Woonplaats: (*)
Invalid Input
E-mailadres: (*)
Invalid Input
Ik machtig de vereniging Dorpsbelangen Zuidwolde om jaarlijks € 5,00 af te schrijven van het volgende rekeningnummer:
Bank- of Girorekening: (*)
Invalid Input
Naam rekeninghouder: (*)
Invalid Input
Datum: (*)
Invalid Input
Veiligheidscode Veiligheidscode
Invalid Input
Verzenden